作成日：2022/11/28
協会けんぽ申請様式の変更について
| 協会けんぽの書式が令和5年1月より変更となります。 変更となる様式は以下の通りとなります。 ー健康保険給付関係ー |
| ・傷病手当金支給申請書 |
| ・療養費支給申請書（立替払等） |
| ・療養費支給申請書（治療用装具） |
| ・限度額適用認定申請書 |
| ・限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
| ・高額療養費支給申請書 |
| ・出産手当金支給申請書 |
| ・出産育児一時金支給申請書 |
| ・出産育児一時金内払金支払依頼書 |
| ・埋葬料（費）支給申請書 |
| ・特定疾病療養受療証交付申請書 |
| ー任意継続関係ー |
| ・任意継続被保険者資格取得申出書 |
| ・任意継続被保険者被扶養者（異動）届 |
| ・任意継続被保険者資格喪失申出書 |
| ・任意継続被保険者氏名 生年月日 性別 住所 電話番号変更（訂正）届 |
| ー被保険者証等再交付関係ー |
| ・被保険者証再交付申請書 |
| ・高齢受給者証再交付申請書 ダウンロードは協会けんぽのHPより取得ができます。 |
